PREMESSA
Una patologia così diffusa come quella oggetto di questo articolo ha prodotto nel tempo una enorme quantità di materiale scientifico che ha pochi uguali in campo Medico-Chirurgico. Questo articolo ovviamente non ha la presunzione di rispondere a tutte le domande sull'argomento, però intende essere un valido aiuto alla conoscenza di questa patologia per quei giovani che sospettano di esserne affetti, o semplicemente per chi desidera saperne di più, mettendo in luce in modo particolare gli aspetti che possono interessare maggiormente l'utente comune e, pur nel rigore scientifico di quanto esposto, trattando soltanto a grandi linee gli aspetti tecnici specifici, sui quali eventualmente è sempre possibile ottenere informazioni in altra sede. Non vi è alcuna pretesa, né potrebbe esserci, di sostituirsi al Medico di Famiglia o ai vari Specialisti che, partendo da un approccio diretto, rimangono gli unici in grado di formulare la corretta diagnosi e proporre al paziente l'opportuno trattamento.
GENERALITA'
C'era una volta il Servizio di Leva… Può iniziare così un articolo che tratta una patologia dell'apparato genitale maschile? Forse sì… Da alcuni anni infatti non si è più obbligati a prestare Servizio Militare, con grande sollievo per molti giovani: ma uno dei pochi aspetti che non hanno tratto alcun vantaggio da questa nuova situazione è probabilmente la diagnosi precoce di varicocele sinistro. Infatti la visita conseguente agli obblighi di leva era a volte la prima occasione durante la quale un giovane adulto aveva modo di incontrare un Medico; e nella stragrande maggioranza dei casi certamente la prima nella quale un Professionista si preoccupava di constatare lo stato del plesso pampiniforme, cioè dell'insieme di vene che partendo dal sacco scrotale si dirigono in alto seguendo il decorso del funicolo spermatico.
Da quando questo screening non viene più effettuato le diagnosi precoci sono senza dubbio diminuite. Oggi non c'è più il Medico Militare a sospettare il varicocele nel 18enne: sempre più spesso è addirittura il Ginecologo della partner, interpellato per chiarimenti su una gravidanza che non riesce a concretizzarsi, a richiedere che anche l'uomo (non più teen-ager…) si sottoponga agli accertamenti del caso. Ma anche Medici di Famiglia, Chirurghi, Urologi e Andrologi vengono spesso interpellati in ritardo, soprattutto perché in molti casi il varicocele decorre in maniera asintomatica o comunque con segni clinici piuttosto sfumati. Con il risultato che la conferma diagnostica, e l'eventuale successiva correzione chirurgica, scontano un notevole ritardo, conducendo spesso a possibili conseguenze negative sul piano fisiologico.
CAUSE
Il varicocele è una disfunzione del sistema vascolare presente a livello inguino-scrotale, caratterizzata da dilatazione ed incontinenza dei vasi spermatici che hanno il compito di riportare indietro il sangue venoso proveniente dal testicolo stesso. E' descritto anche il cosiddetto varicocele femminile, ma per le sue peculiari caratteristiche esso non è oggetto del presente articolo. A causa di differenze anatomiche, nello specifico sostanziali tra i due lati del corpo umano, il varicocele maschile è enormemente più frequente a sinistra, tanto che in caso di varicocele destro la causa può non essere necessariamente la stessa, anzi deve essere sempre messa in discussione l'eventuale presenza di altre patologie associate. L'anatomia normale ci insegna inoltre che i testicoli si trovano esternamente all'addome, “appesi” all'interno del sacco scrotale, proprio per favorire le migliori condizioni per gli spermatozoi, che necessitano infatti di una temperatura lievemente più fresca di quella corporea. Quando però si instaura il varicocele, il “pacchetto” di vene aggrovigliate innalza la temperatura nella regione, rendendo la vita degli spermatozoi decisamente più difficile: col passare del tempo essi potranno ridursi di numero e si muoveranno con maggiore difficoltà e prontezza. Condizioni che evidentemente non potranno favorire la fecondazione in vista di una gravidanza, e che se trascurate per lungo tempo potranno addirittura portare ad una sostanziale infertilità.
SINTOMI
Come già accennato il varicocele può presentarsi in maniera molto sfumata: sensazione di pesantezza a livello scrotale, fastidio, a volte dolore. Ma non e' infrequente anche la completa assenza di riferiti segni clinici, e naturalmente è proprio questa l'eventualità più temibile, perché il paziente tarderà a rivolgersi al Medico.
DIAGNOSI
Per riconoscere un varicocele servono tre passaggi fondamentali: un ecocolordoppler per studiare l'anatomia della regione ed evidenziare il reflusso venoso, uno spermiogramma che determini l'attività degli spermatozoi sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo, e naturalmente la visita, eseguita da un Professionista esperto, che possa valutare i risultati dei suddetti accertamenti e illustrare al paziente gli eventuali benefici, i rischi e le possibili complicanze della correzione chirurgica; ivi compresa l'opportunità di operare adottando caso per caso la tecnica più indicata.
Il varicocele viene comunemente classificato in tre gradi, ma la diagnosi di “varicocele di terzo grado” non deve spaventare il ragazzo desideroso di avere un figlio, perché spesso sono proprio le situazioni di maggior gravità a trarre i migliori benefici dalla correzione chirurgica..
TERAPIA
A proposito delle terapie possibili è necessario fare ancora un passo indietro: infatti alcuni anni fa esisteva soltanto “il Chirurgo”, l'unico in grado di effettuare qualsiasi intervento, ivi compreso quello in oggetto; oggi invece, con la diffusione capillare delle iperspecializzazioni, c'è ancora il Chirurgo Generale, ma di varicocele si occupano con successo anche altri Specialisti: primi fra tutti gli Andrologi e gli Urologi, ma anche i Chirurghi Vascolari e i Radiologi Interventisti, questi ultimi depositari, per lo più in esclusiva, di una tecnica mini-invasiva che fornice in genere buoni risultati.
La maggior parte degli interventi chirurgici propriamente detti si basa comunque sull'esecuzione della tecnica più consolidata: attraverso un'incisione a livello inguinale si reperta la vena spermatica ectasica e la si seziona tra legature dopo averla opportunamente isolata: se la suddetta manovra viene eseguita correttamente “alta”, e se si pone attenzione alla presenza di eventuali vene accessorie, le percentuali di recidiva saranno davvero molto basse. Lo stesso tipo di intervento può essere eseguito anche per via laparoscopica, mediante tre piccole incisioni anziché quella precedentemente descritta: il post-operatorio è rapido e le percentuali di successo sono sovrapponibili a quelle che garantisce la tecnica classica; tuttavia, dopo gli entusiasmi dei primi tempi, molti Centri Chirurgici hanno rilevato che non sempre si ottengono reali vantaggi, anche perché questa è l'unica tecnica che prevede, senza eccezioni, l'induzione dell'anestesia generale.
Già, l'anestesia... Sempre più pazienti chiedono di “non dormire”, quasi fosse un'onta o un pericolo. Considerando l'età media in genere piuttosto bassa di chi si sottopone a questo intervento, non è necessariamente vero che l'anestesia generale sia più rischiosa di altre. Tuttavia non è compito del Chirurgo occuparsi di tali scelte: con l'eccezione delle tecniche laparoscopiche, che come già detto obbligano all'anestesia generale, questo intervento può essere eseguito con successo sia in anestesia locale, anche con eventuale sedazione, sia in loco-regionale o periferica: è fondamentale che il paziente instauri un rapporto diretto con l'Anestesista, il quale sarà in grado di proporgli la soluzione più adeguata in base alle caratteristiche di ogni soggetto, valutando insieme i rischi e i benefici propri di ciascuna metodica.
Prof. Stefano Spina
Roma, 04 gennaio 2009
Tags: infertilità, varicocele, idrocele, spermatozoi, funicolo, spermatico, testicoli, ecocolordoppler, spermiogramma, vena spermatica, impotenza, intervento
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Stefano Spina Ph.D.
Surgery & Emergency Health Care
Specialista in Chirurgia
Medicina e Chirurgia d'Urgenza
Docente di Anatomia Umana
Universita' di Roma - Tor Vergata
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